Před 40 lety, 1. srpna 1978, došlo k jednomu ze stěžejních průlomů v medicíně. Australan Rod Saunders obdržel jako první člověk na světě kochleární implantát, tedy sluchovou neuroprotézu, kterou vyvinul australský vědec a lékař Graeme Clark (*1935). Nyní používá nějakou kochleární neuroprotézu celosvětově až půl miliónu lidí. V ČR se implantace poprvé uskutečnila v roce 1987, pravidelně se provádějí od roku 1993.
Kochleární implantát je druh ušního implantátu, který se vkládá do vnitřního ucha. Stimuluje nervy ve vnitřním uchu a nahrazuje funkci hlemýždě (kochley). První takový byl navržen na Univerzitě v Melbourne v Austrálii.
Při operaci se pod kůži do jamky kosti skalní voperuje malý přístroj, z nějž vedou elektrody do části vnitřního ucha – hlemýždě. Kochleární implantát nahrazuje funkci poškozených vláskových buněk tak, že informaci o zvuku zakódovanou do elektrických signálů předává přímo sluchovému nervu pomocí miniaturních elektrod zavedených do hlemýždě.
Vnější část implantátu, takzvaný řečový procesor, funguje jako mikrofon a s vnitřním mechanismem je spojena magnetem na pokožce hlavy, skrze který vysílá bezdrátově zvuk do hlemýždě. Řečový procesor se tedy nachází mimo tělo. Jeho miniaturizace pokročila tak, že v novějších implantátech se umisťuje jen jako závěsný aparát za ucho.
Přístroj je jen pro úplně neslyšící, u nichž je poškozeno vnitřní ucho. Musejí však mít zachovaný sluchový nerv a jiná řešení jako sluchadla jim nedokážou pomoci.
První zpráva o přímé elektrické stimulaci sluchového nervu pochází z Francie roku 1956, kdy publikovali Djourno a Eyries výsledky elektrické stimulace prostřednictvím drátku implantovaného do sluchového nervu zcela hluchého pacienta. Pacient slyšel zvuky a usnadnilo se mu odezírání. V roce 1961 voperoval dr. William House z Los Angeles pětielektrodový systém.
Pokusů bylo více, hlavní ale je, že v roce 1977 zveřejnil zprávu o svém implantátu Graeme Clark. Z jeho návrhu se později vyvinula dnes nejrozšířenější kochleární neuroprotéza Nucleus. I proto to lze považovat za hlavní milník. Je první na této bázi a jediný „starý“, který se používá dosud, byť následovalo mnoho nových verzí.
Osmihodinová operace
Jak to všechno u Clarka začalo? Jeho otec byl nedoslýchavý, na dotazy zákazníků své lékárny musel reagovat prosbou, aby mluvili hlasitěji, což údajně všechny obtěžovalo. Graeme proto na konci 60. let zahájil v Melbourne výzkum, na jehož konci se zrodil přístroj, který alespoň částečně navrací sluch neslyšícím. Jako první na světě obdržel Clarkův kochleární implantát Rod Saunders.
Bývalý zpěvák kostelního sboru Saunders ohluchl při autonehodě, Clark si jej vybral díky jeho dřívějšímu hudebnímu sluchu. Jedna z nejslavnějších operací v historii trvala osm hodin. Po úspěšném zákroku oba řadu let spolupracovali na výzkumu. Saunders zemřel v roce 2007 v 76 letech na rakovinu.
„Navzdory všem problémům a kritice jsem zkrátka pokračovat musel. Kochleární implantát byl jediná šance pro neslyšící, aby mohli slyšet,“ citují Graema Clarka webové stránky společnosti Cochlear, jejíž implantáty a řečové procesory má nejvíce pacientů.
Ta vznikla za financování australskou vládou v Sydney roku 1981, aby se mohly Clarkovy implantáty dostávat k veřejnosti. Sám Clark je do výzkumů a studií stále zainteresován.
Nyní vyrábějí kochleární implantáty firmy Advanced Bionics z USA (implantát Clarion), Cochlear z Austrálie (implantát Nucleus), MED-EL z Rakouska a Philips Hearing Implants z Belgie (implantát LAURA).
Česká stopa u implantátů
Jak probíhal vývoj v ČR, respektive v Československu? „Kochleární implantace se zde provádějí od 19. ledna 1987, kdy byl implantován první pacient neuroprotézou české výroby. Jejím duchovním otcem byl Jaroslav Hrubý, implantát operovali Miloš Valvoda a Jan Betka,“ sdělil Novinkám Jiří Skřivan, přednosta Kliniky otorhinolaryngologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze na Fakultní nemocnici v Motole.
Po implantaci pacient slyšel zvuky, usnadnilo se mu odezírání a kontrola vlastního hlasu. Kochleární implantát poté postupně dostalo deset pacientů, minimálně jeden z nich byl schopen rozumět i uzavřenému souboru slov bez odezírání.
V Ústavu radiotechniky a elektroniky Československé akademie věd se začaly elektronické pomůcky pro sluchově postižené vyvíjet již od roku 1978. Lékařské části projektu se ujal Miloš Valvoda z ORL kliniky FVL UK v Praze. Založili Laboratoř elektronických smyslových náhrad a v roce 1984 byla výše popsaná tuzemská neuroprotéza dokončena.
Důležitý rok 1993
Program implantací zařízení Nucleus v Česku začal roku 1993 v motolské nemocnici - stalo se tak rok po provedení implantace prvnímu českému dítěti v Hannoveru prof. Ernestem Lenhardtem.
V Motole to bylo rozděleno: centrum pro dospělé na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK FN Motol, druhé pro děti a mladistvé na Otolaryngologické klinice 2. LF UK FN Motol, jehož vedení se tehdy ujal Zdeněk Kabelka. V 90. letech se tedy implantační program už soustředil na vícekanálové neuroprotézy zahraniční provenience.
Ve stejném roce přešla zmíněná laboratoř pod Fakultu elektrotechnickou ČVUT, kde působila až do roku 2012. Od té doby jsou zbývající tři technici zaměstnáni firmou Cochlear, se kterou od roku 1995 těsně spolupracovali. Dva z nich, Martin Topol a Stanislav Sedlák, poskytli Novinkám další informace.
Ve světě převažují dospělí, v ČR děti
Nejvíce pacientů v ČR i ve světě je nositelem implantátů Nucleus. K těmto neuroprotézám společnosti Cochlear se přidaly implantáty MedEl rakouské provenience v prvním deceniu nového tisíciletí a před několika lety i implantáty americké společnosti Advanced Bionics.
„Od roku 2014 se děti implantují oboustranně. Poměr dětí vůči dospělým je v Česku dva ku jedné, zatímco všude ve světě převažují dospělí. Důvodů je více: špatná informovanost kandidátů implantace ve vyšším věku, neochota foniatrů předepisujících sluchadla poslat své pacienty ke kochleární implantaci. Přitom kochleární implantace ve vyšším věku kolem sedmdesáti až osmdesáti let dokáže oddálit nástup senilní demence,“ poznamenal MUDr. Skřivan.
V současnosti se odhaduje počet implantovaných v ČR na asi 1100 uživatelů - 750 až 800 dětí a 300 dospělých. Přesný počet nikdo nemá, na trhu působí tři firmy a šest klinik, informace se vzájemně nesdílejí, navíc se to může každý týden měnit.
„Celkový počet implantovaných zařízení firmy Nucleus k prosinci 2017 na světě je 342 500. Podle podílu firmy na trhu lze odhadnout, že celkový počet implantátů všech výrobců dohromady bude asi 500 tisíc,“ řekl Novinkám inženýr Sedlák.
Kdo je a kdo není vhodný kandidát
Existují dvě typické skupiny kandidátů pro kochleární implantaci. „První jsou děti s vrozenou těžkou sluchovou ztrátou, dostávají implantát obvykle do dvou let věku - včas na to, aby se u nich vyvinulo v mozku sluchové centrum díky podnětům z implantátu. Pokud nemají další komplikace, obvykle získají normální řeč a navštěvují běžnou školu,“ vysvětlil pro Novinky technik Topol.
Druhou skupinu tvoří ohluchlí dospělí, kteří mají zkušenost se zvukem a vyvinutou řeč. „Dospělí neslyšící, kteří neslyší od narození, nejsou vhodnými kandidáty, protože vývoj sluchového centra je ukončen někdy kolem šestého roku věku,“ upozornil Topol.
Hranice mezi jednotlivými skupinami jsou ale podle něj neostré a je nutné každého potenciálního kandidáta posuzovat individuálně.
Proč implantát někdo vyloženě nechce? „Setkáváme se občas s nadměrnými obavami z operace. Jinak někteří neslyšící se považují za specifickou menšinu s vlastním jazykem a kulturou a kochleární implantace vnímají jako poškozování této menšiny a jejích příslušníků. Neslyšící rodiče celkem často odmítají kochleární implantát pro své děti, které by implantace vytrhla z komunity neslyšících. Jsou i aktivisté, kteří proti kochleárním implantacím aktivně bojují, i když jim ani jejich příbuzným implantát nikdo nenutí,“ popsal Sedlák.
„Nejtěžší je proto vždy ono samotné rozhodnutí,“ řekla k tomu klinická logopedka FN Motol Dagmar Michejdová.
Jak je náročné se (znovu) učit mluvit? „U dětí je důležité, v kolika letech byly (neuroprotézy) implantovány - čím dříve, tím lépe. V naší republice se operují děti od jednoho roku věku. Dále je podstatné, jaký apetit pro komunikaci kdo má, jak rychle a jak dobře mozek zpracovává zvukové informace a důležité je, zda ke sluchové vadě nemá dítě přidruženou vrozenou vadu řeči nebo mentální vadu,“ pokračovala.
Obecně je to prý „lehčí” s dospělými pacienty, protože se operují v dospělosti většinou lidé, kteří měli do určité doby zachovaný sluch (i když třeba se ztrátami), takže se zvukem mají zkušenost, mluvená řeč je vytvořená, sami jsou schopni popsat, jaké mají požadavky při nastavování. Výsledky a úspěchy implantace se podle Michejdové dají posoudit až po nějaké době.
Rehabilitace aneb Jak člověk slyší?
Představa, že po zapojení implantátu bude člověk slyšet jako většina, je podle lékaře Skřivana lichá. Je to dáno tím, že jde o elektrické slyšení a dynamický rozsah u elektrické stimulace je velmi nízký, na rozdíl od normálně slyšících.
Zprostředkovaný zvuk je tím pádem normálnímu sluchovému vjemu pouze podobný, nikoli totožný, ač si to mozek pacienta může myslet. Bez dlouhodobé rehabilitace a „učení se znovu slyšet“ to nejde.
„Myslel jsem si, že zapojení budou provázet emoce plné štěstí a dojetí. Ale tak to není. Po čtrnácti dnech rehabilitace však člověk najednou přijde a říká: není to tak špatné. Po dalším týdnu nám může říci, že už telefonuje.“ Toto uvedl v rozhovoru pro Novinky již před čtyřmi lety. [celá zpráva]
Každá operace je časově i finančně značně náročná. Trvá kolem pěti hodin a jde o doslova hodinářskou práci. Cena jednoho implantátu se počítá na stovky tisíc korun. Operaci a první implantát pacientovi hradí zdravotní pojišťovna v plné výši. Venkovní jednotka má omezenou životnost. Po nějakém čase se začne opotřebovávat a je třeba ji vyměnit.
Implantovaní mají ze zákona nárok na výměnu jednou za 10 let. Zdravotní pojišťovny ale zde již neproplácejí plnou cenu nového procesoru, pacient si tak musí doplatit až 58 tisíc Kč.
Přímo implantát v hlavě je vysoce spolehlivý. Je vyrobený tak, aby vydržel celý život. Pokud ho dáte dítěti, kterému je rok, tak by mu měl vydržet 70 až 80 let. Určité procento selhání ale existuje, kupříkladu z vnitřní příčiny nebo kvůli úrazu.